徐少凯医生的科普号

黄斑孔是较常见的眼病，会严重影响中心视力。光学相干断层扫描检查（OCT）检查能准确诊断该病。常见于老年人、眼外伤、高度近视等。无其他病因发生的黄斑裂孔，称为特发性黄斑裂孔最为常见。常发生于60－80岁。可分为4期；Ⅰ期黄斑裂孔显示正常黄斑中心凹消失，其下方出现一低反射区域，黄斑内层组织未见破裂，中心凹区域可见玻璃体牵引。Ⅱ期OCT图像显示视网膜内表面破裂并伴小的、全层视网膜组织缺失。Ⅲ期黄斑裂孔显示为界限清楚的中心凹全层视网膜缺损，视网膜神经上皮层的边缘厚度增加，伴有光反射的下降以及视网膜内的水肿，有时可见裂孔前假性孔盖的高回声。Ⅳ期显示为全层黄斑裂孔伴玻璃体从黄斑和视盘完全脱离。早些年常采用激光封闭治疗，因能造成视力下降，现已不被采用。目前微创玻璃体手术，内界膜剥除是特发性黄斑孔德首选治疗方法。手术时机理论上讲，越早做效果越好，手术的选择取决于以下几个方面：①手术医生的技术水平;②手术设备;③患者经济上和心理上的承受能力。近5年来，随着玻璃体手术技术的逐步提高，仪器设备的不断更新，对该病发生机制的认识提高，其手术适应证也不断扩大。目前特发性黄斑裂孔的手术治疗并无统一标准，一般Ⅱ～Ⅳ期孔患者均为手术对象。

我门诊常遇到这样一些病人，他们患有白内障，本应手术治疗，但又担心手术后会复发。那么，白内障手术后真地会复发吗？ 要回答这个问题我们还是要先说说什么是白内障，手术又是怎样做的。 我们常把眼睛比作照相机，我们眼睛的晶状体就好比照相机的镜头，外界的物体只有通过晶状体的聚焦，我们才得以看清，如果由于各种原因使得晶状体发生了混浊，就会影响我们的视力，这就是白内障。很容易理解，得了白内障，要想恢复视力就得让晶状体重新变得透明，就目前而言，还没有任何一种药物或理疗的方法能使混浊的晶状体恢复透明。 那么，手术是怎样解决这个问题的呢？手术是通过在角膜上做一个小的切口，使用专用的器械先把晶状体的囊膜撕一个直径在5-6毫米的孔，再把囊内的混浊物质吸出，最后再把一个人工晶体植入到晶状体的囊袋内，这样就完成了手术。 那么，为什么有人会“复发”呢？其实那不是复发，而是我们保留的用以放置人工晶体的囊膜有时会发生混浊，造成再次的视力下降。治疗的方法也很简单，就是通过使用激光在混浊的囊膜上打一个小孔，就可以解决这个问题。治疗过程只需几分钟，无痛，不需住院，更不必手术。 因此，患有白内障的病人大可不必担心手术后会复发的问题，放心接受手术，早日恢复光明。

上个世纪70年代，美国的Machemer博士开始应用玻璃体切割术治疗玻璃体视网膜疾病，近几年来玻璃体视网膜手术领域取得了飞速发展。此前标准的玻璃体切割手术器械管径为0.89mm(20G)，不少并发症如手术切口出血，切口附近组织增生及对玻璃体基底部的牵引都与巩膜切口相关。因此眼科医生努力使玻璃体手术逐渐向微创化发展。微创玻璃体切割术是通过应用精细和复杂的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。手术中不需要在眼球上做大切口，而是使用特制的套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔进行手术。因为套管针和手术器械的直径都很小，穿过眼球壁只需通过3个很小的针眼，所以套管拔除之后切口能够自行封闭，不需要缝合，创伤很小。其中23G经结膜无缝合技术近年来应用比较广泛。23G的优点：经结膜直接穿刺，切口无需缝合；快速建立及关闭切口，节省手术时间；术后恢复快，炎症反应轻，患者舒适度高；器械硬度更高，管径更大，流率提高，照明更亮，眼内操作更容易，因此病例适应证更广。可治疗包括黄斑皱褶，黄斑裂孔，增殖型糖尿病性视网膜病变，非增殖性糖尿病性视网膜病变，孔源性视网膜脱离，视网膜中央静脉栓塞，玻璃体积血等玻璃体视网膜疾病。 我院自去年应用这一技术以来，已为数十名患者进行了手术，取得较好的手术效果。

在我的临床实践工作中,经常会遇到一些病人,由于他们的眼病早期没有得到及时和有效的治疗而转变成复杂性的玻璃体视网膜疾病。常见的有较严重的玻璃体出血、视网膜脱离、糖尿病性的视网膜病变、视网膜静脉阻塞等，这些疾病常常会造成严重的视力下降，甚至失明。治疗这类疾病，往往需要采取玻璃体切割手术的方法。玻璃体切割手术操作复杂，手术费用高，风险大，但有时却能治疗一些复杂的玻璃体视网膜疾病，为患者保存一部分视力，是眼科医生的撒手锏。 玻璃体切割的方法是，在眼球的适当位置上做三个穿刺孔，分别用于放置灌注管、照明光纤、玻璃体切割头，在手术显微镜下切除混浊的玻璃体，剥离并切除造成视网膜牵拉的增殖膜，使脱离的视网膜得以复位，对存在的视网膜破孔和血管病变区进行激光光凝治疗，最后，用气体、硅油或平衡盐水填充眼内。 手术后有时根据病情的需要保持俯卧位。 需要进行玻璃体切割手术的眼病有：由于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞以及眼外伤引起的玻璃体出血和/或视网膜脱离；增殖严重的视网膜脱离；视网膜黄斑破孔；眼内炎；眼内异物；严重的玻璃体混浊等。

随着人们生活水平的不断提高以及饮食结构的改变，近年来患糖尿病的人越来越多。令人欣慰的是由于宣传教育的普及，很多糖尿病患者认识到糖尿病可能对眼睛造成危害，他们会定期到医院检查眼睛，但仍有一部分人对此认识不足。因而有必要告诉所有患糖尿病的朋友定期检查眼睛，尤其是眼底十分重要。 一般来说，早期的糖尿病不会造成眼部的伤害，而病史在5-10年则容易发生眼部病变，早期的眼部病变常常是微血管瘤和小片出血的发生，此时对患者视力可能尚未造成影响，容易被人忽视。进一步发展会在视网膜上产生大片的毛细血管无灌注区，这一阶段患者可能仍无特别的症状，但却是进行激光治疗的好时机。因为接下来就会在视网膜及视盘上产生新生血管，这些新生血管早期由于血管壁的结构不完善，常引起较多的出血，或由于血管壁的进一步纤维化造成牵引性视网膜脱离，这时就会造成严重的视力损害，常常需要玻璃体切割手术的方法治疗。 因此我们认为，糖尿病患者应积极控制血糖，遵照医嘱定期检查眼底，发现问题及时解决，解决的方法是：增殖前期及时进行全网膜光凝治疗，发生玻璃体较多出血的和引起牵引性视网膜脱离的进行玻璃体切割手术治疗。否则就可能造成永久的失明，甚至同时发生眼部和头部的剧痛。